Lid Worden

Via dit formulier kun je aangeven of lid van onze coöperatie wilt worden en / of deelnemen aan onze projecten.
Het lidmaatschap is € 35 per jaar, bij incasso € 30.

Vul onderstaande gegevens in en wij verwerken je aanvraag binnen 5 dagen.

Vragen? Neem dan contact op met de Servicedesk van ValleiEnergie: bel 0317 – 228022 of mail naar service@valleienergie.nl.

"*" geeft vereiste velden aan

Aanspreektitel*

Voorletters*

Voornaam

Tussenvoegsel(s)

Achternaam*

Straatnaam*

Huisnummer*

Postcode*

Woonplaats*

Telefoon

E-mailadres*

Abonneer mij op de nieuwsbrief

U kunt zich altijd weer afmelden van onze nieuwsbrief.

Akkoord automatische incasso of overboeken*

Ja, ik geef akkoord voor een jaarlijks incasso van € 30 als contributie

Ik zal jaarlijks € 35 overmaken als contributie naar NL15 TRIO 025 474 9801 t.n.v. Coöperatie ValleiEnergie

SEPA euro-incasso: Ik verleen coöperatie ValleiEnergie U.A., Kerkstraat 38, 6871 BL, Renkum, incassant-id NL33ZZZ555992140000 een doorlopende machtiging om mijn jaarlijks lidmaatschap te incasseren. Als ik het niet eens ben met de afschrijving kan ik deze laten terugboeken door mijn bank. Ik neem hiervoor binnen 56 kalenderdagen na afschrijving contact op met mijn bank.

Mijn IBAN rekeningnummer*

Tenaamstelling IBAN rekening*

Vragen of opmerkingen

Akkoord*

Ik geef hierbij toestemming aan Coöperatie ValleiEnergie om bovenstaande persoonsgegevens te verwerken conform het privacybeleid

Name

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Blijf op de hoogte